血液内科｜各診療科｜新百合ヶ丘総合病院

当科の特徴（概要）

当院の血液内科では、白血病・悪性リンパ腫を代表とする悪性の造血器疾患や、各種貧血さらに血小板の異常等による出血傾向などの病気を対象としています。いわゆる難病が多いのですが、この分野での治療の進歩はめざましく、これらの病気はある一定の割合で治癒可能となっています。治療に際しては、血液疾患は無治療で様子を見て良いものから、細胞移植を含む強力な化学療法を必要とするものまで様々です。当院では、経験豊富な診療スタッフが個々の症例に応じた治療法を検討し、患者さんと一緒になって治療に取り組んでいきます。「的確な判断と、適切で柔軟な治療戦略への対応」が当科の目標です。

当科のモットーは、「医は仁術なり」です。患者さんとその家族の皆様が満足する医療環境をつくり、病気を的確に治す。病に苦しむ人やそのご家族が、元の生活に戻ることを目指す医療を提供することです。「高い知識」と「高い技術」を自己研鑽することによって、患者さんやご家族の期待に応えることが、私たちの責務と思っております。

鈴木憲史医師による骨髄腫専門外来のご案内

当院血液内科では、令和4年4月より日赤医療センター骨髄腫アミロイドセンター顧問の鈴木憲史医師による骨髄腫専門外来を行っております。鈴木憲史医師は国内随一の骨髄腫治療エキスパートであり、最先端の治療を受けることが可能です。新しい治療法として、従来の65歳以下の自家骨髄移植可能な患者さんに対しても、分子標的薬及び免疫調整薬を組み合わせることにより、薬物療法のみで完治を目指す取り組みを実施しております。
当院血液内科では国内随一の骨髄腫治療エキスパートの診療を、事前予約無しでも受診可能な体制をとっております。
鈴木憲史医師の紹介はこちら

対象疾患

急性骨髄性白血病・急性リンパ性白血病・慢性骨髄性白血病・慢性リンパ性白血病・悪性リンパ腫・多発性骨髄腫・キャッスルマン病・再生不良性貧血・骨髄異形成症候群・発作性夜間ヘモグロビン尿症（発作性夜間血色素尿症）・骨髄線維症・鉄欠乏性貧血・特発性血小板減少性紫斑病・自己免疫性溶血性貧血・真性赤血球増加症、本態性血小板血症等

検査内容

骨髄機能検査

骨髄穿刺、骨髄生検により骨髄における白血病細胞を検索します。試験管内培養による各種薬剤感受性試験のデータは、血液疾患の診断・治療に応用されています。

染色体・遺伝子解析

造血器腫瘍において末梢血、骨髄穿刺液、リンパ節などを用いて染色体分析、DNA解析を実施し、白血病やMDSの予後の評価を治療選択に役立てています。

細胞表面マーカーおよび細胞内機能タンパク検査

白血病細胞やリンパ球表面に発現する多様な抗原や細胞内機能タンパクをフローサイトメータを用いた8-colorサイトメトリーにて詳細に検討します。これにより正確な病型分類、微小残存病変の高感度検出が可能となり、各疾患における的確な治療法の選択決定が可能となりました。

治療方法

特殊診療施設のご案内

無菌室

抗がん剤治療などで使用されるクリーン度の極めて高い病床を7床備えています。強力な化学療法後の一過性免疫不全状態では、患者さんはこの無菌室内でケアされます。これにより日和見感染が予防され、治療成績が飛躍的に向上しています。

クラス100無菌室1床
クラス10000無菌室6床

診療実績

2022年度新規患者

急性骨髄性白血病（寛解導入療法）	17例
急性リンパ性白血病	1例
慢性リンパ性白血病	5例
骨髄異形成症候群	20例
慢性骨髄性白血病	7例
骨髄線維症	1例
真性赤血球増加症	6例
多発性骨髄腫	22例
原発性マクログロブリン血症	2例
悪性リンパ腫	48例
再生不良性貧血（ATG療法）	1例
発作性夜間血色素尿症	2例
自己免疫性溶血性貧血	1例
特発性血小板減少性紫斑病	8例

学会活動

田内哲三：INHIBITION OF GLYCOLYSIS IN MYELODYSPLASTIC SYNDROME (MDS): A NOVEL STRATEGY FOR NEW APPROACH FOR THE TARGETED THERAPY OF MDS Department of Hematology, Shin-Yurigaoka General Hospital, Kanagawa, Japan：第25回ヨーロッパ血液学会（The 25th European Hemathology Association Congress）にて発表, 2020年
田内哲三, CML治療における有害事象, 第80回日本血液学会総会教育講演, 2018年
田内哲三： ABL001 with catalytic-site inhibitors limit the CML immature cell population: Re-differentiation of CML-iPSCs study. 第59回米国血液学会総会, 2017年12月
田内哲三： Combining Effects of the SMO Inhibitor and Jak1 Inhibitor in MDS-Derived Induced Potent Stem Cells (iPSC), 第58回米国血液学会総会, 2016年12月
田内哲三：Targeting the Hedgehog Signaling Pathway By PF-04449913 Limits the Self-Renewal of MDS-Derived Induced Potent Stem Cells (iPSC): Molecular Mechanisms, 第57回米国血液学会総会, 2015年12月　口演発表
田内哲三：Activity of the stemness inhibitor, BBI608, on the self-renewal of BCR-ABL1 positive leukemia cells, 第56回米国血液学会総会, 2014年12月
田内哲三：Targeting the dopamine receptor signaling limits the self-renewal of BCR-ABL1 positiveleukemia cells: Molecular mechanisms, 第55回米国血液学会総会, 2014年12月　口演発表
田内哲三：Targeting the hedgehog signaling pathway limits the self-renewal of BCR-ABL1 positive leukemia cells: molecular mechanismsa, 第54回米国血液学会総会, 2013年12月

よくある質問

Q1.初診でかかった後、すぐに入院に治療してもらえるのでしょうか？

すぐに入院はできるとは限りません。また外来通院で治療を行うこともあります。外来にかかられてから医師の判断になります。

Q2.がんの治療って高額な費用になると聞きました。医療費が心配。

高額療養費制度【申請先：加入されている保険者】
外来分は、ひと月の中で自己負担額が一定の額を超えた場合、申請すると超えた額が戻ってきます。入院分は、事前に自己負担限度額認定証を発行してもらい、病院窓口へ提出してくだされば、限度額までのお支払いで済みます。ご相談はがん相談支援センターにて承ります。

Q3.自宅で療養しています。介護保険サービスが使えると聞きました。

介護保険は通常65歳以上の方が対象になりますが、40歳以上のがん患者さんも利用することができます。ソーシャルワーカーにご相談ください。
申請先→住所地の市役所（区役所）の介護保険課へ

Q4.そろそろ仕事復帰を考えていますが色々不安です。

ソーシャルワーカーと一緒に、復帰に向けてどのような準備が必要か考えてみましょう。なお、勤務先と勤務時間の変更や配置換え等の相談が必要な場合は、社会保険労務士に専門的な相談も可能です。また、今後新しい仕事をお探しの場合は、ハローワークの就労ナビゲーターとの相談会も実施しています。ご相談はがん相談支援センターにて承ります。

Q5.夫ががんの診断を受け治療中です。自分は妻として何ができますか？

ご主人ががんになられて動転し、ご自分のこと以上に心配されていることでしょう。自分のつくった料理が悪かったのか、私がもっと早く気づいていれば、などとご自身を責めている方も多くいらっしゃいます。決してそのようなことはないのです。奥様のお気持ちに沿いながらお話を伺っていきます。

Q6.がん診療連携拠点病院ってなんですか？

どこにお住まいでも質の高いがん医療が受けられるように厚生労働大臣が指定した病院で、都道府県の中心となります。当院もがん診療連携拠点病院に指定されております。
詳しくは当院のがん診療についてをご覧ください。

Q7.がん治療に関わるスタッフは、どのようなスタッフがいますか。

がん治療には、医師や看護師、薬剤師、病理医、臨床検査技師、放射線治療医、栄養士、ソーシャルワーカー、心理士などさまざまな専門家がいます。また当院では一般市民によるボランティアの方からもご支援をいただいていて、チーム医療を実践しています。

Q8.臨床試験ってなんですか？

新たに開発された治療薬や手術療法や放射線療法などのさまざまな治療法が安全で有効かを、患者さんにご協力いただいて確認する研究です。がん治療は、国内外の多くの患者さんのご協力による臨床試験の積み重ねによって進歩してきました。
当院の臨床試験について詳しくはこちらをご覧ください。

Q9.白血病ってどんな病気ですか?

「白血病ってどんな病気?」ときかれると、なんとなく「血液のがん」と想像がつくのではないでしょうか。実は血液の病気では悪性リンパ腫のほうが圧倒的に多いのですが、なぜか白血病のほうが有名です。白血病は子供のがんの中では一番多いです。そして、20代から40代までの人はなんと病気による死亡原因の1位なのです。ついこの間まで元気であった若い人が突然命にかかわる病気になる。本人も周りの人もこれほどびっくりすることはありません。そのため印象深いのだと思います。

■白血病は遺伝子変異の蓄積でおこる！

「どうして白血病になんかなってしまったのですか?子供にはうつるんですか?」と患者さんのご家族からよく聞かれます。白血病を含めた悪性腫瘍は遺伝子変異の蓄積によって起こります。通常、胃がんや肺がんなどの固形ガンでは100種類くらいの遺伝子異常が見られるのに対し、急性骨髄性白血病では平均13種類程度の遺伝子変異が見られます(図2)。このような遺伝子変異は子供さんにはうつりません。急性骨髄性白血病200サンプルのいずれかで認められた遺伝子変異の総数は約1,600種類におよび、反復性変異のなかでの高頻度変異として12種の遺伝子変異が同定されました（図2）。

遺伝子変異はその機能などに基づいて、①転写因子融合 18％（PML-RARA、MYH11-CBFB、RUNX1-RUNX1T1など）、 ②NPM1遺伝子 27％、③がん抑制遺伝子 16％（TP53、WT1など）、④DNAメチル化関連 44％（DNMT3A、TET2、IDH1/2など）、⑤シグナル伝達59％（FLT3、KITなど）、⑥骨髄球系転写因子 22％（RUNX1、CEBPAなど）、⑦クロマチン修飾 30％（MLL-PTD、ASXL1、EZH2など）、⑧コヒーシン 13％、⑨スプライソゾーム 14％、の9種類に分類されます。これらの遺伝子変異群は協調的または排他的にはたらくことで急性骨髄性白血病の発症に関与することが明らかにされています。そのなかでも、FLT3、 NPM1、DNMT3Aは全ての患者さんの20％以上の頻度で遺伝子変異が認められ、高頻度に他の遺伝子変異と重複して存在しており、複数の遺伝子変異と協調して急性骨髄性白血病発症にはたらくと考えられます。

■年齢とともに遺伝子変異の蓄積は誰にも平等におこる！

最近では、90歳以上の御高齢の方も多く見うけられるようになりましたが、ヒトは年齢が嵩むにつけ、体の細胞に遺伝子異常を持った細胞が増加します。海外の研究発表では60歳代になると遺伝子異常を持った細胞は急激に増加し、CHIP (Clonal Hematopoiesis Indetermined Signature)と呼ばれる一群の細胞が増えることが報告されています（図3）。特に、DNMT3A, ASLX-1, TETの遺伝子変異を持つヒトは白血病を含めた造血器腫瘍の発症頻度が40倍くらいに増加することが知られています。さらに、EZH2変異を持つヒトは生活習慣病が原因と目されている心筋梗塞の発症頻度が増加することも知られています。つまり、ガンが発病するのは生きていく上での宿命であり、この遺伝子の交通事故は誰でも平等に出会うわけであります。まず、CHIPがおこり、前がん状態になった細胞にDriver mutation (病気を積極的に発病させる遺伝子変異)が乗っかると白血病が出来上がります。

難しくいうと急性骨髄性白血病の発症は、まず造血幹細胞レベルにおいてクラスII遺伝子変異（PML-RARA、RUNX1-RUNX1T1など）やNPM1 またはエピゲノムに関与する遺伝子変異（DNMT3A、IDH2、TET2など）がinitiating変異として生じてinitiatingクローン、すなわち前白血病クローンとなります。さらにFLT3やRASなど細胞増殖に関与するdriver変異を獲得して、クローンサイズを拡大させ、foundingクローンとなり、さらに複数のpassenger変異が加わり、急性骨髄性白血病は初診時から複数のサブクローンで構成されると考えられます。また、急性骨髄性白血病においてDNMT3AとIDH2変異について詳細な検討を行った研究では、DNMT3A変異は白血病芽球のみならず、低頻度ながら正常造血前駆細胞および T細胞にも検出され、さらに寛解期にもDNMT3A変異陽性の幹細胞が存在し、再発に寄与するクローンサイズを拡大させることが知られています。このように前白血病クローン成立にも、重複する遺伝子変異の順番が存在すると考えられます。

■日本の白血病治療は米国の5年遅れである！

私はこれまで毎年、米国血液学会に出席し自分の研究結果を講演発表、ポスター発表を行ってまいりました（図4）。

その中で感じたのは、日本における白血病治療は米国の5年遅れであるという真実です。なんでこんなにも遅れてしまったのか?原因は社会基盤に起因するところが非常に大きいと思います。米国では国、民間企業、患者団体、病院、臨床医、研究医が一体となって遂行されている一大事業、Beat AMLというプロジェクトがあります。これは各団体の垣根を越えて「すべては患者さんのために」という発想であり患者検体から得られた情報により新規薬剤開発が非常にスムースにゆく試みです（図5）。

一人の白血病患者が病院を受診すると、その患者さんはBeat AMLプロジェクトに参加するかどうかを病院の治験管理室の担当者より説明を受け、同意された場合に患者さんの白血病細胞は遺伝子検査をする研究所に送られます。2週間程度で得られた遺伝子解析の結果より、その白血病細胞に一番効果のある分子標的薬剤が選び出され（図6）、臨床試験として患者さんに投与され、試験管の上のデータが実臨床の成績に反映されるかを解析します。

もし、試験薬剤が非常に効果的であれば米国FDAは副作用等の臨床試験成績を監査し、新規薬剤の承認を与える流れになるため短期間で新規治療法が確立します。驚くことに、この米国のプロジェクトには日本企業である武田製薬、アステラス製薬も参加しているという事実です。日本で現在、行われているのは遺伝子解析までであり、その先がなかなか繋がりません。これが、「日本の白血病治療は米国の5年遅れである」という根拠です。このような状況の中で、私共の前臨床試験の結果から得られた情報をもとに国際臨床試験が構築され、造血幹細胞移植が適応とならない急性骨髄性白血病症例の全生存期間を2倍に延長することに成功いたしました(図7)。

■すべては患者さんのために！

日本における社会基盤の革新はなかなか進まないのが事実としてあります。この状況の中で各医療人が病気で苦しんでおられる患者さんのために何かしてあげようとする気持ちが社会基盤の革新に繋がるのではないでしょうか。

Q2.新百合ヶ丘総合病院での多発性骨髄腫の治療は?

高齢者に多く発症するとされている多発性骨髄腫は近年の高齢化に伴い罹患数は増加傾向にあります。今から15年くらい前までは多発性骨髄腫の治療は40年間の暗黒の歴史が続いておりました（図1）。

すなわち、1960年代から行われているメルファラン、プレドニゾロン(MP療法)を超える抗がん剤治療が確立できなかったため、1980年代より行われるようになった造血幹細胞移植やサリドマイドでさえも患者さんの命を伸ばすことは出来ませんでした。多発性骨髄腫の治療革命がおこったのは分子標的薬であるプロテアゾーム阻害剤（ボルテゾミブ）の登場です（図2）。

図3.多種多様な骨髄腫の細胞形態
ボルテゾミブの登場から次々と新規薬剤の開発が進み、現時点では多発性骨髄腫の患者さんに対しては10年間生きられることを目標に治療を行っております。多発性骨髄腫の患者さんは一人一人病状が異なることが知られております。腫瘍細胞も細胞形態が異なるだけでなく（図3）、腫瘍細胞が抱える遺伝子異常も個々で大きな差があることが知られています（図4）。

2019年の米国血液学会でも議論されているように、現在の多発性骨髄腫の治療は多彩な遺伝子変異をもった骨髄腫細胞を多面的な戦い方をして根絶させることにあります。ダラツズマブをはじめとした抗体医薬品(図5)に免疫調整薬、プロレアゾーム阻害剤等を駆使して腫瘍細胞を極力減らし、患者さんが70歳以下で、大きな臓器障害がなく、日常生活動作が自立している場合は自家末梢血幹細胞移植を挟んで治療を継続させます。

図4.多種多様な遺伝子変異をもつ骨髄腫細胞
図5.抗CD38抗体であるダラツズマブ