入院のご案内

血液内科

当科の特徴(概要)

当院の血液内科では、白血病・悪性リンパ腫を代表とする悪性の造血器疾患や、各種貧血さらに血小板の異常等による出血傾向などの病気を対象としています。いわゆる難病が多いのですが、この分野での治療の進歩はめざましく、これらの病気はある一定の割合で治癒可能となっています。治療に際しては、血液疾患は無治療で様子を見て良いものから、細胞移植を含む強力な化学療法を必要とするものまで様々です。当院では、経験豊富な診療スタッフ(常勤の血液専門医3名)が個々の症例に応じた治療法を検討し、患者さんと一緒になって治療に取り組んでいきます。「的確な判断と、適切で柔軟な治療戦略への対応」が当科の目標です。

当科のモットーは、「医は仁術なり」です。患者さんとその家族の皆様が満足する医療環境をつくり、病気を的確に治す。病に苦しむ人やそのご家族が、元の生活に戻ることを目指す医療を提供することです。「高い知識」と「高い技術」を自己研鑽することによって、患者さんやご家族の期待に応えることが、私たちの責務と思っております。

対象疾患

急性骨髄性白血病・急性リンパ性白血病・慢性骨髄性白血病・慢性リンパ性白血病・悪性リンパ腫多発性骨髄腫・キャッスルマン病・再生不良性貧血骨髄異形成症候群発作性夜間ヘモグロビン尿症(発作性夜間血色素尿症)骨髄線維症・鉄欠乏性貧血・特発性血小板減少性紫斑病・自己免疫性溶血性貧血 等

検査内容

骨髄機能検査

骨髄穿刺、骨髄生検により骨髄における白血病細胞を検索します。試験管内培養による各種薬剤感受性試験のデータは、血液疾患の診断・治療に応用されています。

染色体・遺伝子解析

造血器腫瘍において末梢血、骨髄穿刺液、リンパ節などを用いて染色体分析、DNA解析を実施し、白血病やMDSの予後の評価を治療選択に役立てています。

細胞表面マーカーおよび細胞内機能タンパク検査

白血病細胞やリンパ球表面に発現する多様な抗原や細胞内機能タンパクをフローサイトメータを用いた8-colorサイトメトリーにて詳細に検討します。これにより正確な病型分類、微小残存病変の高感度検出が可能となり、各疾患における的確な治療法の選択決定が可能となりました。

治療方法

特殊診療施設のご案内

無菌室

抗がん剤治療などで使用されるクリーン度の極めて高い病床を7床備えています。強力な化学療法後の一過性免疫不全状態では、患者さんはこの無菌室内でケアされます。これにより日和見感染が予防され、治療成績が飛躍的に向上しています。

  •  無菌室・クリーンルーム

    クラス100無菌室1床
  •  無菌室・クリーンルームクラス10000無菌室6床

診療実績

2019年度新規患者

急性骨髄性白血病(寛解導入療法) 11例
急性リンパ性白血病 2例
骨髄異形成症候群 18例
(ビダーザ投与)
慢性骨髄性白血病 32例
(転院患者も含む)
多発性骨髄腫 14例
悪性リンパ腫 68例
再生不良性貧血(ATG療法) 2例
赤芽球癆 2例

学会活動

  1. 田内哲三:INHIBITION OF GLYCOLYSIS IN MYELODYSPLASTIC SYNDROME (MDS): A NOVEL STRATEGY FOR NEW APPROACH FOR THE TARGETED THERAPY OF MDS Department of Hematology, Shin-Yurigaoka General Hospital, Kanagawa, Japan:第25回ヨーロッパ血液学会(The 25th European Hemathology Association Congress)にて発表, 2020年
  2. 田内哲三, CML治療における有害事象, 第80回日本血液学会総会教育講演, 2018年
  3. 田内哲三: ABL001 with catalytic-site inhibitors limit the CML immature cell population: Re-differentiation of CML-iPSCs study. 第59回米国血液学会総会, 2017年12月
  4. 田内哲三: Combining Effects of the SMO Inhibitor and Jak1 Inhibitor in MDS-Derived Induced Potent Stem Cells (iPSC), 第58回米国血液学会総会, 2016年12月
  5. 田内哲三:Targeting the Hedgehog Signaling Pathway By PF-04449913 Limits the Self-Renewal of MDS-Derived Induced Potent Stem Cells (iPSC): Molecular Mechanisms, 第57回米国血液学会総会, 2015年12月 口演発表
  6. 田内哲三:Activity of the stemness inhibitor, BBI608, on the self-renewal of BCR-ABL1 positive leukemia cells, 第56回米国血液学会総会, 2014年12月
  7. 田内哲三:Targeting the dopamine receptor signaling limits the self-renewal of BCR-ABL1 positiveleukemia cells: Molecular mechanisms, 第55回米国血液学会総会, 2014年12月 口演発表
  8. 田内哲三:Targeting the hedgehog signaling pathway limits the self-renewal of BCR-ABL1 positive leukemia cells: molecular mechanismsa, 第54回米国血液学会総会, 2013年12月

Q&A

Q1.白血病ってどんな病気ですか?
  • 白血病ってどんな病気ですか

  • 「白血病ってどんな病気?」ときかれると、なんとなく「血液のがん」と想像がつくのではないでしょうか。実は血液の病気では悪性リンパ腫のほうが圧倒的に多いのですが、なぜか白血病のほうが有名です。白血病は子供のがんの中では一番多いです。そして、20代から40代までの人はなんと病気による死亡原因の1位なのです。ついこの間まで元気であった若い人が突然命にかかわる病気になる。本人も周りの人もこれほどびっくりすることはありません。そのため印象深いのだと思います。

■白血病は遺伝子変異の蓄積でおこる!

  • 白血病は遺伝子変異の蓄積でおこる

  • 「どうして白血病になんかなってしまったのですか?子供にはうつるんですか?」と患者さんのご家族からよく聞かれます。白血病を含めた悪性腫瘍は遺伝子変異の蓄積によって起こります。通常、胃がんや肺がんなどの固形ガンでは100種類くらいの遺伝子異常が見られるのに対し、急性骨髄性白血病では平均13種類程度の遺伝子変異が見られます(図2)。このような遺伝子変異は子供さんにはうつりません。急性骨髄性白血病200サンプルのいずれかで認められた遺伝子変異の総数は約1,600種類におよび、反復性変異のなかでの高頻度変異として12種の遺伝子変異が同定されました(図2)。

遺伝子変異はその機能などに基づいて、①転写因子融合 18%(PML-RARA、MYH11-CBFB、RUNX1-RUNX1T1など)、 ②NPM1遺伝子 27%、③がん抑制遺伝子 16%(TP53、WT1など)、④DNAメチル化関連 44% (DNMT3A、TET2、IDH1/2など)、⑤シグナル伝達59%(FLT3、KITなど)、⑥骨髄球系転写因子 22%(RUNX1、CEBPAなど)、⑦クロマチン修飾 30%(MLL-PTD、ASXL1、EZH2など)、⑧コヒーシン 13%、⑨スプライソゾーム 14%、の9種類に分類されます。これらの遺伝子変異群は協調的または排他的にはたらくことで急性骨髄性白血病の発症に関与することが明らかにされています。そのなかでも、FLT3、 NPM1、DNMT3Aは全ての患者さんの20%以上の頻度で遺伝子変異が認められ、高頻度に他の遺伝子変異と重複して存在しており、複数の遺伝子変異と協調して急性骨髄性白血病発症にはたらくと考えられます。

■年齢とともに遺伝子変異の蓄積は誰にも平等におこる!

最近では、90歳以上の御高齢の方も多く見うけられるようになりましたが、ヒトは年齢が嵩むにつけ、体の細胞に遺伝子異常を持った細胞が増加します。海外の研究発表では60歳代になると遺伝子異常を持った細胞は急激に増加し、CHIP (Clonal Hematopoiesis Indetermined Signature)と呼ばれる一群の細胞が増えることが報告されています(図3)。特に、DNMT3A, ASLX-1, TETの遺伝子変異を持つヒトは白血病を含めた造血器腫瘍の発症頻度が40倍くらいに増加することが知られています。さらに、EZH2変異を持つヒトは生活習慣病が原因と目されている心筋梗塞の発症頻度が増加することも知られています。つまり、ガンが発病するのは生きていく上での宿命であり、この遺伝子の交通事故は誰でも平等に出会うわけであります。まず、CHIPがおこり、前がん状態になった細胞にDriver mutation (病気を積極的に発病させる遺伝子変異)が乗っかると白血病が出来上がります。

  • 難しくいうと急性骨髄性白血病の発症は、まず 造血幹細胞レベルにおいてクラスII遺伝子変異(PML-RARA、RUNX1-RUNX1T1など)やNPM1 またはエピゲノムに関与する遺伝子変異(DNMT3A、IDH2、TET2など)がinitiating変異として生じてinitiatingクローン、すなわち前白血病クローンとなります。さらにFLT3やRASなど細胞増殖に関与するdriver変異を獲得して、クローンサイズを拡大させ、foundingクローンとなり、さらに複数のpassenger変異が加わり、急性骨髄性白血病は初診時から複数のサブクローンで構成されると考えられます。また、急性骨髄性白血病においてDNMT3AとIDH2変異について詳細な検討を行った研究では、DNMT3A変異は白血病芽球のみならず、低頻度ながら正常造血前駆細胞および T細胞にも検出され、さらに寛解期にもDNMT3A変異陽性の幹細胞が存在し、再発に寄与するクローンサイズを拡大させることが知られています。このように前白血病クローン成立にも、重複する遺伝子変異の順番が存在すると考えられます。

■日本の白血病治療は米国の5年遅れである!

  • 日本の白血病治療は米国の5年遅れである

  • 私はこれまで毎年、米国血液学会に出席し自分の研究結果を講演発表、ポスター発表を行ってまいりました(図4)。

    その中で感じたのは、日本における白血病治療は米国の5年遅れであるという真実です。なんでこんなにも遅れてしまったのか?原因は社会基盤に起因するところが非常に大きいと思います。米国では国、民間企業、患者団体、病院、臨床医、研究医が一体となって遂行されている一大事業、Beat AMLというプロジェクトがあります。これは各団体の垣根を越えて「すべては患者さんのために」という発想であり患者検体から得られた情報により新規薬剤開発が非常にスムースにゆく試みです(図5)。

  • 一人の白血病患者が病院を受診すると、その患者さんはBeat AMLプロジェクトに参加するかどうかを病院の治験管理室の担当者より説明を受け、同意された場合に患者さんの白血病細胞は遺伝子検査をする研究所に送られます。2週間程度で得られた遺伝子解析の結果より、その白血病細胞に一番効果のある分子標的薬剤が選び出され(図6)、臨床試験として患者さんに投与され、試験管の上のデータが実臨床の成績に反映されるかを解析します。

  • もし、試験薬剤が非常に効果的であれば米国FDAは副作用等の臨床試験成績を監査し、新規薬剤の承認を与える流れになるため短期間で新規治療法が確立します。驚くことに、この米国のプロジェクトには日本企業である武田製薬、アステラス製薬も参加しているという事実です。日本で現在、行われているのは遺伝子解析までであり、その先がなかなか繋がりません。これが、「日本の白血病治療は米国の5年遅れである」という根拠です。このような状況の中で、私共の前臨床試験の結果から得られた情報をもとに国際臨床試験が構築され、造血幹細胞移植が適応とならない急性骨髄性白血病症例の全生存期間を2倍に延長することに成功いたしました(図7)。

■すべては患者さんのために!

  • 日本における社会基盤の革新はなかなか進まないのが事実としてあります。この状況の中で各医療人が病気で苦しんでおられる患者さんのために何かしてあげようとする気持ちが社会基盤の革新に繋がるのではないでしょうか。

Q2.新百合ヶ丘総合病院での多発性骨髄腫の治療は?
  • 高齢者に多く発症するとされている多発性骨髄腫は近年の高齢化に伴い罹患数は増加傾向にあります。今から15年くらい前までは多発性骨髄腫の治療は40年間の暗黒の歴史が続いておりました(図1)。

  • すなわち、1960年代から行われているメルファラン、プレドニゾロン(MP療法)を超える抗がん剤治療が確立できなかったため、1980年代より行われるようになった造血幹細胞移植やサリドマイドでさえもも患者さんの命を伸ばすことは出来ませんでした。 多発性骨髄腫の治療革命がおこったのは分子標的薬であるプロテアゾーム阻害剤(ボルテゾミブ)の登場です(図2)。

  • 図3.多種多様な骨髄腫の細胞形態
    図4.多種多様な遺伝子変異をもつ骨髄腫細胞

  • ボルテゾミブの登場から次々と新規薬剤の開発が進み、現時点では多発性骨髄腫の患者さんに対しては10年間生きられることを目標に治療を行っております。多発性骨髄腫の患者さんは一人一人病状が異なることが知られております。腫瘍細胞も細胞形態が異なるだけでなく(図3)、腫瘍細胞が抱える遺伝子異常も個々で大きな差があることが知られています(図4)。

    2019年の米国血液学会でも議論されているように、現在の多発性骨髄腫の治療は多彩な遺伝子変異をもった骨髄腫細胞を多面的な戦い方をして根絶させることにあります。ダラツズマブをはじめとした抗体医薬品(図5)に免疫調整薬、プロレアゾーム阻害剤等を駆使して腫瘍細胞を極力減らし、患者さんが70歳以下で、大きな臓器障害がなく、日常生活動作が自立している場合は自家末梢血幹細胞移植を挟んで治療を継続させます。

  • 図5.抗CD38抗体であるダラツズマブ

  • 現在の多発性骨髄腫の治療は骨髄腫細胞を極限まで減らし「延命」から「治癒」へと変えていくことが目標となります。さらに患者さんの10年以上の生存を考えた場合、古典的なアルキル化剤等の二次発がんのリスクのある抗がん剤治療は慎重に選択すべきであるこが2019年12月の米国血液学会でも議論されております。新百合ヶ丘総合病院においても米国、EU諸国で行われている最先端の治療を提供することが可能です。

Q3.CML患者の薬剤耐性はどのように発生しますか?

ゲノムワイドな遺伝子解析を行った近年の報告では、2728名の血液疾患を認めない集団の解析により2%にクローナルな遺伝子変異を認め、70歳以上の高齢者では5-6%に遺伝子変異が確認されました(1)。Genovese等は12380人の健常人の末梢血からDNAを抽出し、全エクソン解析を行うと共に体細胞変異の有無と、被験者2-7年間にわたる追跡調査の結果を報告しました。そのうち3111の体細胞変異が明らかにされ、個々の遺伝子異常ではDNMT3A, TET2, ASXL1, PPM1Dの変異が高頻度に認められ、アミノ酸配列に変異を与えるミスセンス変異が64%であり、アミノ酸配列には変化を生じない同義変異が31%でした。65歳以上の高齢者ではクローン性造血を伴う体細胞変異は10%以上に認められるのに対し、50歳未満ではその割合は1%にすぎず、加齢と共にクローン性造血を示す割合が増加することが明らかとなりました。このような体細胞変異を伴うクローン性造血を有する場合、骨髄異形成症候群(MDS)や急性骨髄性白血病(AML)の発生頻度及び死亡率は統計学的に明らかに創刊することが示されました(2)。あわせて、CHIP(clonal hematopoiesis of indeterminate signature)という概念が提唱されました(3)。

CHIPは1)造血器腫瘍に認められるような血球形態異常がない、2)発作性夜間血色素尿症、単クローン性高ガンマグロブリン血症、単クローン性B細胞増殖症の診断基準を満たさない、3)造血器腫瘍に認められる体細胞変異(DNMT3A, TET2, JAK2, SF3B1, ASXL1, TP53, CBL, GNB1, BCOR, U2AF1, CREBBP, CUX1, SRSF2, MLL2, SETD2, SETDB1, GNAS, PPM1D, BCORL1)を有する、4)年間0.5%-1%の割合でMDS/AMLに移行する。
CHIPは造血器腫瘍の診断はつきませんが、クローナルな体細胞変異を有する集団と考えられます。
CHIPはMDSと比較してその生存期間は長く、多くの場合、血液所見は正常であり、かつAMLへの移行に関しても頻度は少ないです。しかしながらCHIPは幹細胞レベルでの変異であるため、1系統の造血腫瘍に進展するのではなく、driver変異が発生すれば骨髄増殖性腫瘍や悪性リンパ腫、多発性骨髄腫などの細胞系等を超えて病型が進展することが示唆されています。

本稿ではCHIPに起因するCML症例のABL TKIs耐性機序ならびにCML症例NSGより得られたABL TKIs耐性化機序について概説します。

■体細胞変異がABL TKIs耐性化に与える影響

Kim等は100例のCML症例の体細胞変異を継時的に解析し、ABL TKIsの治療効果について解析しました(5)。
体細胞変異を有する症例では治療後12ヵ月のMR2.0、治療後2年のMR3.0、治療後3年のMR4.5達成症例の割合が有意に低いことから、体細胞変異がABL TKIs の治療反応性に何らかの影響を及ぼしていると考えられます(図1)

  • 図1.
    CML患者における体細胞変異とABL TKIs治療抵抗性:文献5より抜粋
    体細胞変異を有する症例では
    治療後12ヵ月のMR2.0、治療後2年のMR3.0、治療後3年のMR4.5達成症例の割合が有意に低い。

さらに個別症例について詳細に解析していくと、体細胞変異、BCR-ABLキナーゼ点突然変異の発現パターンによってグループ分けを行うことができます(図2)。最も、治療抵抗性となるのはBCR-ABLキナーゼ点突然変異が出現したグループ(pattern 2:図2)であり、TP53変異、SETBP1変異、MLL2変異が付加され、多くの症例が移行期、急性転化へと病状進展しています。また、CML発症時に体細胞変異がBCR-ABL変異と混在した症例では治療抵抗性となる割合が高く(Ppatterm 3,4,5:図2)、ドラーバー変異であるBCR-ABL出現前に存在していた体細胞変異がABL TKIs の治療抵抗性に関与していることが示唆されます。また、少数ではありますがABL TKIsの治療後にBCR-ABLは消失し体細胞変異のみ残存する症例も存在することから(pattern 1:図2)、遺伝子変異の発生順番(mutation order)及び体細胞変異の種類がABL TKIsの治療効果に反映されていることは確実と考えられます。筆者らの経験からは、体細胞変異が高率に認められる80歳以上の高齢者でも2G-TKIsの効果は65歳以下と遜色ないことから、BCR-ABL変異の後で獲得された体細胞変異が治療抵抗性に関わっているのでないかと推察されます。

  • 図2.
    遺伝子変異の発生順番(mutation order)及び体細胞変異の種類とABL TKIsの治療抵抗性:文献5より抜粋
    CML発症時に体細胞変異がBCR-ABL変異と混在した症例では治療抵抗性となる割合が高く(Ppatterm 3,4,5:図2)、ドラーバー変異であるBCR-ABL出現前に存在していた体細胞変異がABL TKIs の治療抵抗性に関与していることが示唆される。

■CML発症時における急性転化クローンの存在

CML症例より得られた2000サンプルを用いたsingle cell PCRの解析結果がOxfordより報告されています(6)。未治療のCML症例よりsingle cell RNA sequenceを行ったところ、BCR-ABL+SCsの遺伝子発現パターンの違いによってABL TKIsの治療反応性が異なることが示されました(図3)。さらに、未治療のCML症例には僅かではありますがpre-Blastic Crisisクローンの存在が確認されています(図4)。このことはCMLは発症初期よりCML幹細胞クローンの多様性に富んでいることが予想されます。臨床上、2G-TKIsにて初期から治療しても1割くらいの症例がMR3.0に到達できないことを反映していると考えられます。筆者らの施設では2G-TKIsによってOptoimal Responseが得られない場合、早期にPonatinibを短期間集中して投与することにより、2G-TKIs抵抗症例でもMR3.0確保可能であることから、3G-TKIsへの早期切り替えを推奨しています。

  • 図3.
    BCR-ABL+SCsの遺伝子発現パターンの違いによるABL TKIsの治療抵抗性:文献6より抜粋
    未治療のCML症例よりsingle cell RNA sequenceを行ったところ、BCR-ABL+SCsの遺伝子発現パターンの違いによってABL TKIsの治療反応性が異なることが示された。

  • 図4.
    慢性期CML症例におけるpre-Blastic Crisisクローンの存在:文献6より抜粋
    CMLは発症初期よりCML幹細胞クローンの多様性に富んでおり、急性転化クローンが僅かながら存在していることが予想される。

文献
1)Xie M, Lu C, Wang J, et al. Age-related mutations associated with clonal hematopoietic expansion and malignancies. Nature Med 2014;20:1472.
2) Genovese G, Kahler AK, Handsaker RE, et al. Clonal hematopoiesis and blood-cancer risk inferred from blood DNA sequence. N Engl J Med 2014;371:2477.
3) Steensma DP, Bejar R, Jaiswal S, et al. Clonal hematopoiesis of indeterminate potential and its distinction from myelodysplastic syndromes. Blood 2015;126:9.
4) Shlush LI, Minden MD. Preleukemia: the normal side of cancer. Curr Opin Hematol. 2015;22:77.
5) Kim T, Tyndel MS, Kim H, etal. Spectrum of somatic mutation dynamics in chronic myeloid leukemia following tyrosine kinase inhibitor therapy. Blood 2017;129:38.
6) Giustacchini A, Thongjuea S, Barkas N, et al. Single-cell transcriptomics uncovers distinct molecular signatures of stem cells in chronic myeloid leukemia. Nature Med 2017;23:692.