心房細動|治療方法|循環器内科

心房細動とは

近年、社会の高齢化に伴い心房細動を発症する患者さんが増加傾向にあります。心房細動は65歳以上の高齢者で急増し、その頻度は70歳以上で人口の2~4%と言われます。

心房細動とは、心房を収縮させる電気信号の乱れにより心房が細かく震えた状態となり、これいれにより心室の拍動も速く乱れた状態となる不整脈です(正常な心拍とは、心房と心室が心房→心室の順に連動しながら一定のリズムで拍動する状態をいいます)。症状としては動悸・息切れ・めまいなどが多く、脈の乱れに気がついて来院する患者さんもおられます。一方、何ら自覚症状のない〝無症候性″とよばれる心房細動も少なくありません。心房細動は発作性と持続性とにタイプ分けされ、病気もこの順に進むとされています。

心房細動をもつ患者さんの約半数は自覚症状がないため心房細動という不整脈に気が付いていないという調査結果があります。このようなタイプを〝無症候性″の心房細動といいますが、いわゆる〝隠れ心房細動″のことです。無症候性の心房細動であったため放置してしまう結果となり、ある日脳梗塞を発症して初めて心房細動の存在が判明したというケースは少なくありません。無症候性の心房細動が健康診断や他の病気(風邪や高血圧症)で診察を受けた際に偶然発見されたというケースも相当数存在します。

心房細動は、脳梗塞や心不全の原因疾患として重要です。心房細動に合併する脳梗塞は、心房内の血流停滞により形成された血栓が血流に乗って頸動脈へと流れ飛び脳血管を詰まらせることにより発症しますが、その後の人生を左右する大きな問題といえます。心不全は、心房細動によるリズム不整の頻脈状態が長期間続くことにより発生し、救急医療が必要な事態をまねくことの多い合併症です。発作性心房細動は短時間(発症後7日以内)でも正常な心拍に戻るタイプ、持続性心房細動は発症後7日以上心房細動が持続しているタイプと定義されます。

心房細動の治療について

心房細動の治療は、動悸・息切れなどの症状を緩和したり、血栓塞栓症のリスクを減らしたりすることを目標に行われます。治療法には、生活習慣の是正、薬物治療、カテーテル治療、外科治療などがあります。

個々の患者さんにおいて、年齢・症状・罹病期間・心臓の状態・心房細動の治療歴などを参考とし、どのような治療が妥当であるかを患者さんとの相談を通じて決定します。ある患者さんでは生活習慣の是正だけで経過をみます。また、ある患者さんでは、最初からカテーテル治療の適用が望ましいと考えます。

心房細動の薬物治療

一般的には、まず薬物治療から始めます。薬物治療は、以下の3つの方法に分けられます。

  1. 心房細動で速くなった心拍を適度な速さに是正する治療(レートコントロール)
  2. 規則正しい正常な心拍を回復・維持する治療(リズムコントロール)
  3. 心房内血栓の発生を抑制し脳梗塞などを予防する治療(抗凝固療法)

レートコントロールとリズムコントロールはともに症状の改善を目標とした治療です。国内外おける大規模試験によると、両者の治療は生命予後において優劣の差がないとされています。しかし、レートコントロールが心房細動のまま心拍の速さを適正化する治療であるのに対し、リズムコントロールは心房細動のない正常な心拍を維持する治療であるため、リズムコントロールの方がより理想的な治療と考えられがちです。しかし、正常な心拍を維持するリズムコントロール治療はある種のリスク(たとえば、薬の副作用として治療を必要とする徐脈が出現することがあります)を伴うため、治療の現場ではレートコントロール治療の方が無難と考えられることが多いかと思われます。ただ、心房細動により生活の質(QOL)が低下している患者さんでは、やはりリズムコントロール治療が考慮されます。

心内血栓による脳梗塞などの血栓塞栓症を予防するための抗凝固療法は、その発生リスクを評価したうえで行われます。血栓塞栓症の発生リスク因子としては、心不全、高血圧、年齢(75歳以上)、糖尿病、脳卒中の既往が知られており、このうち1つでもリスク因子をもつ患者さんはDOAC(直接阻害型経口抗凝固薬)とよばれる抗凝固療法薬を内服することが推奨されています。DOACには、プラザキサ・イグザレルト・エリキュース・リクシアナの4種類があり、それぞれが個性のある薬剤といえます(担当医にご相談ください)。腎機能が悪くてDOACを使用しにくい心房細動の患者さんや、心臓弁膜症にともなう心房細動の患者さんなどにおいては、DOACではなくワーファリンという薬剤が使用されます。DOACもワーファリンも血栓形成を予防する薬剤であるため、これらを服用する患者さんは出血性合併症が起こり得ることを知っておく必要があります。

心房細動のカテーテル治療 (カテーテルアブレーション)

  • 心房細動の発生の様子
    肺静脈内に非常に速い異常興奮が発生し心房細動が開始する(図1)心房細動の発生
    肺静脈内から心房細動が発生
    (文献 N Engl J Med. 1998;339:659-66.より引用)
  • 心房細動の90%以上は左心房につながる肺静脈という場所から発生すると考えられています。肺静脈は肺の中を流れて酸素化された血液が心臓へもどって来るための血管ですが、左心房との接合部付近では心房筋の層が存在し、ここに発生する非常に速い電気活動が心房細動を引き起こします(図1)。この肺静脈をターゲットとしたカテーテル治療(肺静脈隔離カテーテルアブレーション法)により、大半の心房細動を根治することが可能となります。

発作性心房細動に対するアブレーション治療の効果は非常に高いと評価されています。アブレーション治療と薬物治療とを比較した研究によりますと、4年間の経過観察期間で「心房細動の再発なし」はアブレーション治療群で73%、薬物治療群で12%、「心房細動の慢性化」はアブレーション治療群で1%、薬物治療群で19%であったといいます(Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:808.)。

アブレーション治療を検討すべき段階とは

心房細動に対するカテーテルアブレーション治療は、次のような患者さんに適した治療法といえます。

  1. 薬物治療を受けているにもかかわらず症状を繰り返す
  2. 薬の副作用のため内服治療をつづけるのが難しい
  3. 長期的な薬物治療を避けて根治を目指したい

最近では、症候性の心房細動や心不全を併発した心房細動では、カテーテルアブレーション治療が第一選択の治療として有用である可能性が高いとされ、個々の患者さんにおける治療方針を決定する中で前向きに検討されるようになりました。

心房細動に対する肺静脈隔離アブレーションとは

  • (図2)電極カテーテル
    (図3)(高周波通電のよる心筋焼灼)
    (図4)(円周状通電)
  • カテーテルアブレーションとは、カテーテル(図2)先端からエネルギーを通電し不整脈の原因となる病的な心筋組織を選択的に破壊する治療法のことです。アブレーションの手法としては、高周波電流を通電して心筋を加熱し壊死させる方法(図3)と、逆にカテーテル先端に液体窒素を送りその気化熱により心筋を超低温化し壊死させる方法とがあります。前者を高周波カテーテルアブレーション、後者をクライオ(冷凍)アブレーションといいます。心房細動では、ターゲットとなるのは肺静脈と左心房の接合部(肺静脈入口部)で、これを取り囲むような円周状の通電(図4)を行います。通電を行った心筋は2~3ヵ月後に瘢痕となります。円周状に形成された瘢痕帯は、心房細動を引き起こす異常な電気活動が心房全体に広がるのを防ぎます(肺静脈隔離)。この治療により正常な心拍が維持されます。通電した部位で炎症が治まり瘢痕化するのに数週間かかります。この炎症による影響で、術後1ヵ月程度心房細動が起きやすい状況がみられる患者さんも出てきます。このような状況は術後2ヵ月目あたりから減少し始めます。術後3ヶ月の時点で心房細動が出なくなっていれば、その後の経過は良好であることが多いといえます。

    肺静脈隔離アブレーションでは、左右の肺静脈に対する円周状の通電は計40~80ヵ所にも及ぶため、瘢痕とならずに再生してしまう部位が出てきます。このようなメカニズムにより心房細動が再発してしまう場合があり、10~20%の患者さんでは2回目の追加アブレーション治療が必要となります。

クライオバルーンアブレーション

  • (図5)クライオバルーン
  • 2014年7月からバルーン型冷凍アブレーションカテーテル(メドトロニック社)を用いた心房細動の肺静脈隔離アブレーションが行われています。クライオ(冷凍)バルーンアブレーションと呼ばれる新しい治療法で、当院でも2016年6月に導入し2020年7月現在で計250例の心房細動において実績を積んできました。

    従来の高周波エネルギーを用いたカテーテル通電では、一点一点の連続的な通電により肺静脈を隔離します。一方、バルーンを用いた冷凍アブレーションでは、肺静脈入口部に圧着させた冷凍バルーンにより一括で円周状に瘢痕帯を作ることが可能となるため手技時間を大幅に短縮できます(図5)。カテーテルの挿入から肺静脈隔離の完成までに要する時間は1時間程度となります。治療効果や安全性については高周波カテーテルアブレーションと同等と考えられています。肺静脈が太い症例ではバルーンが肺静脈入口部に圧着させにくいため使用しません。

クライオバルーンアブレーションは施設認定を受けた病院でのみ施行可能な手技となっていますが、わが国における2019年の全国調査では、約44,500例あまりの心房細動に対し行われたカテーテルアブレーションのうち約25%(発作性心房細動では約40%)の症例でクライオバルーンアブレーションが利用されたと報告されています。

アブレーション治療の成績は

心房細動に対するカテーテルアブレーションを年間200例以上行ってセンター病院における心房細動の治療成績は、発作性心房細動では「抗不整脈薬の内服治療なしで心房細動の再発なし」の割合が、1回の治療で80%、2回の治療で90%程度、持続性心房細動では各々70%、80%程度となっています。当院では2020年4月時点で開院から1000例のカテーテルアブレーションを行ってきましたが、心房細動に対するカテーテルアブレーションの治療成績(発作性470例、持続性 230例、合計730例)はセンター病院と同等といえます。

アブレーション治療前に必要な検査

個々患者さんにおいて、カテーテルアブレーション治療が有効な治療となるかどうかを判断するため、以下のような検査を受けていただきます。心電図により心房の状態や基礎心疾患の有無を、レントゲンでは心不全の有無や肺疾患の有無を評価します。心エコーでは、心機能の良し悪し、心房拡大の程度、基礎心疾患の有無を評価します。ホルター心電図では、動悸・息切れなどの症状が本当に心房細動により起きているのかどうか、心房細動以外の問題が隠れていないかどうかを評価します(ドクターコラム参照)。血液検査では、心不全の有無、貧血や肝・腎機能障害の有無を評価します。また、心臓の3次元CT撮影(心房の立体画像を撮像)を受けていただき、左心房と肺静脈の形態を評価したり、アブレーション治療の通電部位のイメージングに使用したりします。心房内に血栓の存在する危険性の高い患者さん(75歳以上・高血圧・糖尿病・心不全・脳梗塞などの要因が2項目以上ある方)においては、安全なカテーテル治療を担保するために経食道心エコー検査を受けていただきます。

  1. 心電図
  2. 胸部レントゲン
  3. 心エコー
  4. ホルタ―心電図(24時間)
  5. 血液検査
  6. 心臓CT検査

アブレーション治療はどこで行われるか

カテーテルアブレーション治療は、X線撮影装置と各種モニター装備の配備された心臓カテーテル検査室で行われます。当院の心臓カテーテル検査室は地下1階にあります。

アブレーション治療で発生し得る合併症にはどんなものがあるか

肺静脈アブレーション治療は、熟練した医師のもとで行われる場合には安全性の高い治療と考えられます。日本循環器学会/心臓病学会/心電学会/不整脈学会の「心房細動治療ガイドライン(2013年改訂版)」でも、心房細動のカテーテルアブレーション治療は年間50例以上の心房細動アブレーションを実施している施設で行われる場合に有効であるとの見解で意見の一致をみています。しかし、他の侵襲をともなう治療と同様、肺静脈アブレーションにも合併症の発生するリスクが存在します。発生し得る合併症には以下のようなものがあります。

  1. 死亡(0.01%未満)
  2. 食道左房瘻(0.1%未満)
  3. 心タンポナーデ(1%未満)
  4. 脳梗塞(0.1%)
  5. カテーテル抜去困難(外科手術0.1%未満)
  6. 横隔神経麻痺(1%未満)
  7. 穿刺部の血種
  8. 頭痛・発熱・吐気・薬疹など
  9. 放射線皮膚炎

治療を担当する医師が中心となり、看護師・臨床工学師・放射線技師からなる心臓カテーテル治療のチームスタッフが、それぞれの役割分担のもとに患者さんお状態や各種モニターを監視する環境で治療は進みます。合併症の発生をゼロに近づけるために丁寧な手技の進行を心がけています。また、合併症が発生した際の対応についても想定される事態に対し事前の準備を行っております。

アブレーション治療中のモニター・治療機器について

  • (図6)心内電位記録
    (図7)X線透視
    (図8)3次元マッピングシステム
  • 治療中は各種モニターを装着し安全に使用します。

    1. 血圧・心拍数
    2. 心電図
    3. 動脈圧
    4. 血中の酸素濃度
    5. 血液抗凝固薬の薬効
    6. 食道温(アブレーションによる食道への影響を監視)

    肺静脈アブレーション治療に使用する機器は下記のとおりです。

    1. 心内電位記録装置(図6)
    2. X線透視(図7)
    3. 3次元マッピングシステム(図8)
    4. 高周波発生装置(ジェネレータ)
    5. クライオコンソール
    6. 除細動器
    7. 体表心エコー
    8. 心腔内エコー

アブレーション治療の流れ

① 治療開始の1時間前から点滴

治療開始の1時間前から点滴を始めます。看護師が腕の静脈に点滴ラインをとります。アブレーション治療中に輸液をしたり薬剤を投与したりするためのものです。また、治療開始の1時間間に鎮静用の入眠剤を内服してもらいます。

② カテーテル室へ

車椅子またはストレッチャーで看護師とともにカテーテル室へ向かいます。カテーテル室に着くと、既に医師・看護師・技師が物品を広げ準備しています。口頭で名前を名乗っていただきます。カテーテル台に乗り足を伸ばして座ります。技師が電図モニター用の電極と治療用のパッチを胸・背中・腕・脚に貼ります。ここで、仰向けになり、鎮痛剤の点滴が始まります。医師が、麻酔入りのゼリーを使用し導尿用の管を尿道に挿入します。

③ カテーテル挿入

この時点で、入眠剤と鎮痛剤の作用によりによりウトウトし始めます。眠りに落ちた状態で、首と太もものつけ根に局所麻酔をして血管内にカテーテルを挿入します。挿入したカテーテルは右心房に到達します。肺静脈アブレーションは左心房側で行うため、心房中隔を針で穿刺し小さな穴をあけて左心房へアプローチします。この作業は、心腔内エコー画像で穿刺部位を観察しながら安全に行います。心臓に痛みを感じることはありません。通常3本のカテーテルを挿入し心臓内に留置します。この段階で多くの患者さんは鎮痛剤の作用で深い眠りに入っています。

④ アブレーション治療

  • 円周状の通電(図9)クライオバルーンアブレーション
    円周状の通電(図10)voltage mapping法
  • (1)高周波カテーテルアブレーションの場合は、肺静脈と左心房の接合部を取り囲むような円周状の通電を行います(図4)。上下の肺静脈を一括して取り囲むように1回30秒程度の通電を20回ほど行い1周します。これを左右の肺静脈に対して施行します。

    (2)クライオバルーンアブレーションの場合は、上下左右4本の肺静脈に対しそれぞれ180秒間の通電を行います(図9)

    肺静脈の隔離が完成したら、次は左心房の状態を詳細に評価します。微小電極カテーテルを用いて左心房全体をなぞるようにタッチし1,000点以上の部位における局所電位(その部位の電気信号)を記録し、その波高(mV)から心房筋の病的な状態を推定し左心房全体の病的状態をあぶり出します。これを「voltage mapping法」といいます(図10、白点が記録部位、赤~紫色=瘢痕~健常)。

    このような評価は、肺静脈以外に心房細動を引き起こす部位が存在するかどうかを知るのに必要なだけでなく、アブレーション治療後の見通しを立て、心房細動の原因となった基礎疾患(高血圧や肥満など)の管理目標を立てるのに役立ちます。治療中も患者さんが痛みを感じることはありません。痛覚刺激により体動がある場合には鎮静剤や鎮痛剤の追加投与を行い対処します。

⑤ 治療時間

治療時間は、高周波カテーテルアブレーションで3時間程度、クライオバルーンアブレーションで2時間程度です。これには術前の消毒などの準備や術後の止血、鎮静剤からの回復時間が含まれます。ご家族の方は、病室やデイルーム、院内レストランなどで待機していただくようお願いします。

術後はどのようになりますか?

カテーテル室から病棟に戻ったら、心電図モニターを装着した状態で経過をみます。術中に使用した鎮痛剤の作用が残っており、ウトウトした状態がつづきます。太もものつけ根のカテーテルを挿入した部分は出血しないように圧迫してあります。脚を伸ばした状態で5~6時間安静を保っていただきます。脚を伸ばした姿勢で安静にしていると腰が痛くなってくることがあります。また、鎮静剤の影響で術後に頭痛や嘔気がみられることもあります。このような場合にはナースコールで看護師を呼び状態をお伝えください。鎮痛剤や制吐剤で対応いたします。

治療の結果につきましては、病棟に戻ってから間もなく担当医が本人とご家族にご説明いたします。画像をお見せしながらの詳しいご説明は治療の翌日に行っております。