カルテ開示をご希望される方へ｜入院のご案内

カルテ開示について

当院では、厚生労働省の「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」及び「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、診療情報の開示を行っています。

カルテ開示実施については患者さんの大切な個人情報であるという観点から、いくつかの条件を定めております。内容を十分ご理解いただいた上で、開示申請を希望される方は申請に必要な事項をご確認いただき、お申込みをお願いいたします。

申込について

個人確認およびご希望書類確認目的の為お申込は、原則当院へご来院してのお申込としております。遠方等の理由によりお申込ができない場合は郵送での対応可能です。郵送の場合は書類到着後、必要書類確認の為電話にて問合せする場合がございます。

申請書について

必要書類は下記の通りです。

お持ちいただくもの

①本人申請の場合

1. 個人情報に関する開示請求書※1（ダウンロードはこちら）
2. 当該患者さんの診察券

※開示希望する項目及び診察日等必須項目があります。

②代理人による申請

1. 個人情報に関する開示請求書※1（ダウンロードはこちら）
2. 代理人申請書※1（ダウンロードはこちら）
3. 当該患者さんの診察券（無い場合は免許証等公的身分証明書で顔写真付き）

患者死亡の場合

1. 個人情報に関する開示請求書※1（ダウンロードはこちら）
2. 代理人申請書※1（ダウンロードはこちら）
3. 全部事項証明（戸籍謄本）（発行3ヶ月以内）
4. 同意書　※謄本に記載されている者のカルテ開示の同意書（ダウンロードはこちら）（法廷相続人全員の同意書が必要です）
5. 当該患者の診察券（無い場合は免許証等公的身分証明書で顔写真付き）

※1　当院に指定の様式がありますが同内容であれば様式問いません。

料金

料金については申請時に料金説明をいたします。

なお郵送申し込みの場合はカルテ開示料金確定後請求書を郵送いたしますので入金後資料送付となります。

主な料金

1. 開示手数料1申請につき：5,000円+税
2. 画像等CDデータ：１枚2,000円+税
3. 資料作成料１枚：20円+税

上記金額に消費税を上乗せした金額で請求いたします。

お支払方法

お支払いは窓口払い又はコンビニ請求（銀行振込）といたします。
※別途コンビニ手数料220円かかります

カルテ開示資料作成について

カルテ開示資料は原則CDデータでのお渡しとなります。データは個人情報漏洩防止にてパスワード設定を行ってお渡しとなります。

作成までの期間

1. 申し込みから３週間～４週間かかります。
2. 出来上がり次第電話またはＳＭＳ（ショートメッセージサービス）にて連絡を行っております。

お問い合わせ先

新百合ヶ丘総合病院 医事課
受付時間：9：00～16：30（日祝を除く月曜～土曜）
※お問い合わせ時は診察券番号をお知らせください。