藤原道長も苦しんだ糖尿病とその合併症

• 藤原道長の肖像画とインスリン結晶をモチーフにした記念切手

• 今年の大河ドラマ「光る君へ」の準主人公である藤原道長は1027年に62歳で亡くなっていますが、その様子を藤原実資が日記の「小右記」に、①のどが渇いて水を多量に飲む・身体が痩せて体力がなくなった、②目が見えなくなった、③背中に腫物ができた、と記載しています。

この記載を解釈すると、

1. 血糖値がおよそ300 mg/dL以上になると、（ブドウ）糖が大量の尿とともに排泄されます。その結果脱水状態となり、「のどが渇いて水を多量に飲む」のです。そして、エネルギーとしての糖が失われるので、「身体が痩せて体力がなくなる」のです。典型的な糖尿病の高血糖症状です。
2. 上記のような著明な高血糖には至らなくても、平均の血糖値を反映するHbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）値が８％以上の状態が何年も続くと、下図のように全身に様々な合併症や併発疾患が起きます。内臓脂肪型肥満に、糖尿病もしくは耐糖能異常（糖尿病予備軍）、高血圧症、脂質異常症などが揃ったメタボリックシンドロームは大血管障害（動脈硬化）の危険因子です。藤原道長が「目が見えなくなった」原因は網膜症か白内障と思われます。
3. 血糖値が高いと免疫力が低下して、様々な感染症が起きやすくなります。「背中の腫物」は糖尿病の併発疾患としての皮膚感染症と考えられます。その後、敗血症か多臓器不全となって亡くなったのではないかと思われます。

藤原道長の時代とは異なり、現在は血糖値もHbA1c値も１時間で結果が出ますので、糖尿病かどうかすぐに診断できます。糖尿病と診断されてすぐに治療を開始すれば、合併症で苦しむことはほとんどありません。予防、早期発見、早期治療が何より重要です。

糖尿病の発症機序と分類

膵臓で作られる「インスリン」は、糖尿病の発症を考える上で最も重要なホルモンです。血液中に分泌されるインスリンが少ない状態（インスリン分泌低下）に、インスリンが効きにくい状態（インスリン抵抗性）が加わると、筋肉、肝臓、脂肪組織などの臓器でブドウ糖が利用できなくなり、血液中のブドウ糖濃度が高くなり糖尿病となります。

インスリン分泌低下には、加齢、遺伝、免疫異常、高血糖などが関与し、インスリン抵抗性には過食、運動不足、肥満、ストレスなどが関与します。

免疫異常により膵β細胞が破壊されて、インスリン分泌が低下～枯渇して起こるのが糖尿病の約５％を占める「１型糖尿病」で、インスリン治療が必要です。「２型糖尿病」は遺伝要因および加齢によるインスリン分泌低下に、過食、運動不足、肥満などのインスリン抵抗性が加わって発症します。日本人の３人に１人は遺伝的にインスリン分泌が低下していると考えられており、そのためインスリン抵抗性がそれほど大きくなくても糖尿病になってしまいます。日本には糖尿病は1,000万人いると見積もられており、その約90%が２型糖尿病です。

大きく変わった糖尿病の治療、変わらない食事・運動療法の有効性

糖尿病の治療の基本は数十年前から、食事療法、運動療法、薬物療法（注射製剤と経口薬）と変わりませんが、それぞれの内容は最近大きく変わってきています。

• 食事療法イメージ

• 食事療法の基準となる１日のエネルギー摂取量は、「目標体重×エネルギー係数」で計算されます。目標体重は体格指数（BMI）＝22で計算しますが、フレイルやサルコペニアのリスクがある高齢者では22～25と高めに設定します。エネルギー係数も普通労作の方は30～35kcal/kgと数年前より高い目安となっています。

• 運動療法イメージ

• 運動療法では、歩行・水泳などの有酸素運動のほかに、腹筋や腕立て伏せなどのレジスタンス運動、ステップ練習や太極拳などのバランス運動も推奨されます。

薬物療法では、低血糖を起こすことなく、血糖改善効果、体重減量効果、合併症抑制効果の大きい薬剤が次々に開発されています。特にSGLT２阻害薬、GLP-１受容体作動薬、GIP/GLP-１受容体作動薬の効果は我々専門医でも驚くほどで、治療成果が大幅に向上しています。また、最長14日間継続して皮下ブドウ糖濃度（ほぼ血糖に一致）を測定することができる持続血糖測定（CGM）が普及してきており、血糖管理に非常に役立つツールとなっています。

このように、治療薬や機器の進歩は非常に望ましいことですが、考えてみれば1950年頃までは糖尿病は稀な疾患でした。この当時までは「空腹である」ということが日常的であり、子供達は遊んでいても「腹が減った」から家に帰っておやつを食べていたのです。また、運動療法として、よく「１日１万歩を目標に歩いてください」と指導しますが、これは１日５～８kmに相当します。江戸時代には、一生に一回は江戸から伊勢・京都・大阪に旅するのが庶の夢でしたが、当時人々は重い荷物を背負って、石ころもある舗装されていない道を箱根の山も越えながら、１日20～50km（４～６万歩）歩いていたと推定されています。

一方、現代人の大半は「腹が減った」経験もほとんどなく、あまり歩かないで済む、いわば「藤原道長」的な生活を送るようになったので、糖尿病は爆発的に増えてしまったのです。

医療連携を上手に利用しましょう

糖尿病、代謝疾患、内分泌疾患は生涯付き合っていく病気です。右表のような病状の時は、我々のような専門医を受診し、場合によれば入院治療を行うのが良いでしょう。しかし、治療方針が決まって病状が安定したならば、近くて待ち時間の少ない「かかりつけ医」に通院するのが望ましいと思います。専門医とかかりつけ医は情報提供書を介して密接に医療連携を行いますので、安心して両方の施設で診療を受けることが可能です。

糖尿病・内分泌代謝内科医師紹介

糖尿病・内分泌代謝内科 医師紹介ページ

①専門分野／得意な領域 ②卒業大学 ③専門医・指導医・資格・公職等

1. 佐倉 宏（糖尿病・内分泌代謝内科部長、糖尿病センター長、糖尿病研究所長）
   ①糖尿病を中心とした内分泌代謝領域／内科全般　②東京大学医学部　③日本糖尿病学会専門医・指導医／日本内分泌学会専門医・指導医／日本内科学会総合内科専門医／日本専門医機構内分泌代謝・糖尿病内科領域指導医／医学博士
2. 宮﨑 岳之（糖尿病・内分泌代謝内科医長）
   ①糖尿病・内分泌代謝領域全般　②佐賀医科大学医学部
3. 江藤 瑠麻（糖尿病・内分泌代謝内科医員）
   ①糖尿病・内分泌領域全般　②宮崎大学医学部　③日本専門医機構認定内科専門医
4. 山根 貴裕（糖尿病・内分泌代謝内科医長）
   ①糖尿病・内分泌領域全般　②神戸大学医学部　③日本専門医機構認定内科専門医

【非常勤】

1. 岩本 安彦（①糖尿病・内分泌領域全般　②東京大学医学部　③日本糖尿病合併症学会名誉会員／日本糖尿病学会指導医・専門医／日本内科学会認定医／日本糖尿病財団理事長／医学博士