腹部大動脈瘤・胸部大動脈瘤｜主な治療法｜血管外科

腹部大動脈瘤・胸部大動脈瘤とは

腹部や胸部などの大動脈が「瘤(こぶ)」のように拡張した状態を動脈瘤(どうみゃくりゅう)とよびます。主に生活習慣病による動脈硬化が原因で動脈瘤は発症します。

瘤ができる場所により名称はことなりますが、中でも頻度として最も多いのが腹部大動脈瘤です。

通常、正常血管の約1.5倍以上に拡張したものが動脈瘤と呼ばれ、腹部であれば3.5～4.0cm以上、胸部であれば4.5～5.0cm以上で動脈瘤と診断されます。動脈瘤は、一旦破裂すると8割以上が救命できない、致死率の高い厄介な病気です。

破裂時以外では症状がないことが多く、他の病気の検査や、健診で偶然に発見されることがほとんどです。

大動脈瘤を患っている可能性が高いのは、65歳以上、または、大動脈瘤の家族を有する方とされており、このような方には腹部超音波検査やCT検査によるスクリーニングが推奨されております。

図1) 腹部大動脈瘤の3DCT画像
図2)胸部大動脈瘤の3DCT画像

動脈瘤の治療方法は？

大動脈瘤が手術適応となるのは、男性で直径55mm、女性で50mm以上が目安となりますが、瘤の形や、拡大のスピード、家族歴などを総合的に判断し手術を検討しています。

大動脈瘤が手術適応となる大きさになるまでは内科的治療が中心となります。

大動脈瘤破裂と関係の深いものとして、女性、喫煙、高血圧、肺気腫、大動脈瘤の家族を有する方があり、外来でのフォローアップの際には、禁煙指導と、血圧管理、生活習慣病の管理を行うとともに、それぞれの瘤径に応じて定期的にCT検査を行い、適切な時期に手術ができるように治療していきます。

手術の方法は、開腹人工血管置換術とステントグラフト内挿術があります。年齢や、瘤の位置、基礎疾患などを総合的に判断し、それぞれの患者さんに適した手術方法を選択しております。

人工血管置換術

人工血管置換術は、従来から行われている術式です。
腹部、もしくは胸部を切開して、瘤を直接露出、切開して、人工血管に置き換える方法です(図3)。

(図3) 人工血管置換術の実際

以前はほぼ全例でこの術式が行われていました。
手術による侵襲がやや高いので、高齢、腹部・胸部の手術歴がある、心臓や呼吸器に疾患がある場合は、合併症のリスクが高くなり、この手術が受けられない患者さんもおります。

しかし長期成績が確立している術式であり、全身状態が良好な患者さんは今でも第一選択となります。

ステントグラフト内挿術

ステントグラフト内挿術（Endovascular Aneurysm Repair : EVAR）

腹部では2007年4月、胸部では2008年7月に本邦において初めて保険適応となった手術方法です。低侵襲性と安全性から大動脈瘤に対する治療は劇的な変化を遂げ、これまで外科的手術が困難であった患者さんの多くが、この術式で救命できるようになりました。

図4) 右の足の付け根を3cm程度切開して、動脈を露出し、ステントグラフトが収納されたシースを挿入します。
治療後は血管、皮膚を縫い閉じて終了です。
ステントグラフト内挿術は、お腹や胸を切らずに、足の付け根を3cm程度切開して、足の動脈からカテーテルを挿入して治療する方法です(図4)。

ステントグラフトは人工血管に金属のステントを縫いつけたもの（図5, 6）で、これを折り畳んで収納された細い鞘(シース)を、血管の中に挿入していきます。動脈瘤の位置で、ステントグラフトを展開すると、折り畳み傘を開く様に血管に密着していき、瘤の前後の正常な血管を橋渡しする形で固定されます。これにより瘤内に血液が流れなくなるため、破裂を予防できる術式です。